Эпикриз в медицинской практике представляет собой достаточно распространенный вид медицинской документации. Многие медицинские справки напрямую связаны с эпикризом. Независимо от вида и особенностей, эпикриз в любом случае может быть определен, как суждение о причинах возникновения болезни, ее течение, об окончательном диагнозе, сути лечения и его результатах на том или ином этапе. В зависимости от ситуации, эпикриз может включать в себя рекомендации по восстановлению больного, по дальнейшему лечению или относительно трудовой деятельности. Эпикриз может служить основанием для освобождения от определенных видов деятельности.
Эпикриз может быть занесен в медицинские справки различного вида. Так, внесение эпикриза в амбулаторную карту больного предполагает оценку результатов его диспансеризации, а также выявление необходимости госпитализации больного. История развития ребенка ведется с занесением данных эпикриза по достижении ребенком возраста 1, 3, 5 и, наконец, 15 лет, при переводе из детской во взрослую поликлинику. В карту стационарного больного (историю болезни) эпикриз вписывается обязательно, для отражения изменений в состоянии больного в ходе проведения лечения.
Эпикриз, вносимый в историю болезни, может быть различных типов:
-
Этапный эпикриз;
-
Выписной эпикриз;
-
Переводной эпикриз;
-
Посмертный эпикриз.
Этапный эпикриз описывает возможные варианты лечения, а также вероятность того или иного заболевания (при невыясненном диагнозе). Этапный эпикриз отражает комплекс лечебных мероприятий и их результаты, на каждом этапе лечения пациента (отсюда и название такого эпикриза). Чаще всего, этапный эпикриз составляется каждые десять-четырнадцать дней.
Выписной эпикриз делает заключение об исходе лечения: полное выздоровление, неполное выздоровление, состояние без изменений, переход из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. Выписной эпикриз называется так, поскольку предполагает выписку больного из лечебного учреждения. Форма выписного эпикриза может содержать рекомендации по дальнейшему лечению (как самостоятельному, так и врачебному), а также лечебно-трудовые рекомендации, направления на ВКК, а также выписной эпикриз содержит прогноз дальнейших изменений в состоянии здоровья пациента.
Если речь идет об эпикризе в акушерской практике, то в нем также отражается состояние здоровья ребенка и изменения в нем, а также рекомендации матери по восстановлению после родов и уходу за ребенком. В случае необходимости дальнейшего медицинского контроля, выписной эпикриз снабжается необходимыми данными о том, когда и куда необходимо будет явиться пациенту для проведения медицинского контроля.
Форма выписного эпикриза немногим отличается от переводного, за исключением того, что последний, помимо всего прочего, включает данные о причинах перевода пациента в другой медицинское учреждение или в другое отделение.
Посмертный эпикриз выписывается в случаях смерти пациента в медицинском учреждении. В нем отражается причина смерти и характер приемов возвращения к жизни, с указанием причин их неэффективности. Чаще всего к посмертному эпикризу прилагаются результаты патологоанатомического обследования, с указанием результатов вскрытия. Это так называемый «патологоанатомический эпикриз». Существенно, что причины смерти в посмертном эпикризе и эпикризе, составленном по результатам вскрытия, могут не совпадать.
Различные виды эпикризов отличаются между собой, главным образом, своей заключительной частью.
Форма 027/у часто отождествляется с эпикризом. По большому счету, можно считать эту тождественность верной, однако по факту - это несколько разные медицинские справки. Форма 027/у может включать в себя в качестве дополнения именно выписной эпикриз, но никакого отношения к этапному, переводному и уж тем более посмертному эпикризу она не имеет. Поэтому неверно считать, что эпикриз и справка 027/ у – это одно и то же.
Эпикриз любого типа должен содержать в себе следующие данные:
-
Паспортные данные больного;
-
Уточненный клинический диагноз;
-
Жалобы больного;
-
Данные о течении болезни, ее этапах;
-
Данные медицинского осмотра, сданных анализов и мнения врачей-специалистов.
При установленном диагнозе, его обосновывают и приводят доказательства. При проведении операций и других видов хирургического вмешательства, описывают их течение поэтапно. В любом случае, эпикриз должен отражать поэтапный ход лечения, с указанием на причины и результаты применения тех или иных форм лечения.
Эпикриз представляет собой важнейшую форму медицинской документации, служащей обменом данными между врачами различных подразделений и позволяющей вести постоянный мониторинг состояния здоровья пациента. При этом эпикризу уделяется особое внимание при ведении таких больных, которые страдают туберкулезом, заболеваниями сердечнососудистой системы, венерическими заболеваниями, а также психическими и онкологическими.
Эпикриз относится к числу медицинских документов, разглашение содержания которых запрещено врачебной тайной.